eco farming logo

Главное меню


Видеоматериалы

sogaz med

minzdrav

praviv

departament

praviv

ffoms

fss

pens

06.11.2019 1

tz

Деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Ивановской области

Закон N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС. Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определены порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц.

Данный контроль проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Цель Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Руководителям страховых медицинских организаций и медицинских организаций необходимо руководствоваться данным Порядком при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, взаимодействии субъектов контроля. Порядком утверждены формы актов экспертиз, порядок направления претензии по итогам контроля, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В соответствии со статьей 40 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинским организациям применяются санкции в порядке, закрепленном статьей 41 326-ФЗ.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Размеры неоплаты или неполной оплаты, штрафа, применяемых к медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определены правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества изложен в приложении к Тарифному соглашению в сфере ОМС.

На основании утвержденных ФОМС 17.02.2011 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, приказа ФОМС от 13.12.2011 № 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" приказом ТФОМС по Ивановской области от 12.09.2012 № 136 – утвержден порядок ведения Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Ивановской области.

В период реализации национального проекта «Здравоохранение» основной задачей сферы обязательного медицинского страхования является обеспечение застрахованных лиц доступной, своевременной и качественной медицинской помощью. Мониторинг реализации конституционных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - ТФОМС Ивановской области) в постоянном режиме.

Реализацию законодательного права застрахованных лиц на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, включающую контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о правах в сфере обязательного медицинского страхования, на территории Ивановской области в 2021 году осуществляют ТФОМС Ивановской области со страховой медицинской организаций «Ивановской филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Мониторинг состояния защиты прав застрахованных лиц проводится ТФОМС Ивановской области на основании формы отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 № 50, и характеризует практические результаты организации защиты прав застрахованных в сфере ОМС по направлениям деятельности, определенными формой № ЗПЗ.

Информация о результатах деятельности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и защите прав застрахованных лиц за II квартал 2021 г.

Обращения застрахованных лиц

Результаты медико-экономического контроля

Результаты медико-экономической экспертизы

Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМC

Деятельность по изучению удовлетворенности застрахованных качеством медицинской помощи в системе ОМС по данным социологического опроса

Деятельность по информированию граждан о правах в системе ОМС

 

 
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области
153038, г. Иваново, пр-т. Строителей, 21
Телефон: (4932) 56-47-67
Телефоны "горячей линии":(4932) 56-52-58, 8-800-222-15-09 (круглосуточно)