Всё больше сторонников получает идея перейти на одноканальное финансирование лечебных учреждений через ОМС. Это объяснимо. В этом случае материальное положение больниц и поликлиник зависит от качества и объемов медицинской помощи, а не от финансовых ресурсов муниципалитетов. А дальше можно говорить об оплате медицинской помощи за законченный случай лечения, единых тарифах по всей стране. Отличаться последние будут тогда только в зависимости от уровня ЛПУ (участкового, городского/районного или клинического). Затем и формирование муниципальных заказов - заданий для ЛПУ пройдет на единой методологической основе (медицинский стандарт, единые тарифы и объемы медицинской помощи). О реформировании системы обязательного медицинского страхования и сегодняшнем ее дне беседа корреспондента «МГ» с исполнительным директором ТФОМС по Ивановской области Юрием Тюриковым.

-Юрий Михайлович, ваш фонд, как и многие другие территориальные фонды ОМС, в этом году отметил свое 15-летие. Какими были годы его становления?

-Действительно, в сентябре 2008 г. системе ОМС Ивановской области, очень важному компоненту здравоохранения, исполнилось 15 лет. Жизнь показала, что переход к страховой медицине явился необходимым условием решения многих проблем медицины. Давайте вспомним, что создание системы ОМС происходило в условиях глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с периодом социально-экономического кризиса. Тем не менее система ОМС была создана, развивается и полностью доказала свою социальную значимость.

На ивановской земле система ОМС начинала функционировать не по классической модели. Так, страховые взносы с работающего населения было доверено собирать исполнительной дирекции ТФОМС. Указанные средства расходовались фондом на расчеты с медицинскими учреждениями. При этом учитывались фактические показатели по лечению больных как в стационарах, так и в поликлиниках с корректировкой на коэффициент сложности, который утверждался для ЛПУ.

До 2005 г. обязательное медицинское страхование населения, проживающего на территории области, осуществлялось фондом по производственно-территориальному принципу. То есть работающее население страховалось по месту работы по спискам, представленным страхователями при заключении договоров ОМС работающих граждан, неработающие -по постоянному месту жительства. Однако решением Верховного суда РФ практика выполнения фондом функций страховщика была признана незаконной, и конец 2005 г. прошел под знаком передачи функции страховщика страховым медицинским организациям, филиалы ТФОМС были ликвидированы.

С 2006 г. через систему ОМС, Федеральный и территориальные фонды реализуется ряд направлений Национального проекта «Здоровье». Прежде всего, это дополнительные выплаты врачам общей практики, участковым терапевтам, педиатрам, семейным врачам и работающим с ними медсестрам. Это позволило укомплектовать участковую службу и направить дополнительно на оплату труда этих работников в 2006 г. - 112 млн руб., в 2007 г. - 118 млн.

Второе направление - диспансеризация работников социальной сферы. В результате ее проведения в 2006 г. осмотрено 26,8 тыс. человек и выплачено ЛПУ 13,4 млн руб. В 2007 г. прошли диспансеризацию 47 368 тыс. человек и перечислено 24,2 млн. руб.

Третье направление - диспансеризация детей-сирот. Осмотрено в 2007 г. 1497 тыс. детей, направлено в ЛПУ 2,1 млн. руб.

Мы можем сейчас сказать, что реализации нацпроекта дана положительная оценка на самом высоком уровне. Благодаря ему изменяется постепенно в лучшую сторону демографическая ситуация, выявляются заболевания на ранних стадиях, улучшается обеспечение лечебно-профилактических учреждений медикаментами, оборудованием, санитарным транспортом, идет дополнительное финансирование здравоохранения. Наблюдается приток молодых специалистов в участковую службу, создаются условия для повышения квалификации медицинских работников.

Этап за этапом развивалось ОМС в Ивановской области... Но и сегодня перед нами стоят непростые задачи. Их решение требует большого напряжения сил, высокой квалификации, компетентности, ответственности всех специалистов, работающих в этой системе.

-Система ОМС в последние годы доказала, что доходы и расходы в ней могут быть сбалансированы. Как в Ивановской области, не самом богатом субъекте РФ, обстоят дела с обеспечением средствами территориальной программы ОМС?

-Абсолютное большинство ЛПУ области зарабатывает деньги в системе ОМС. Чтобы это финансирование шло стабильно, ведется большая работа по формированию бюджета фонда. Исполнительная дирекция может гордиться, что в последние годы бюджет нашего фонда постоянно увеличивается. Если в 2004 г. он был равен 1068 млн. руб., то в 2005 г. - уже 1592,7 млн., в 2006 г. - 2055 млн., в 2007 г. - 2782,8 млн. руб. Таким образом, произошел рост доходов и, соответственно, и расходов фонда более чем в 2,5 раза. Главное - стоимость территориальной программы ОМС возрастает год от года. И всё же мы имеем ее дефицит. Но по сравнению, например, с 2004 г. он снизился почти в 1,5 раза. Сегодня он составляет 15,6%. Мы не намерены останавливаться на достигнутом, нам еще многое предстоит сделать

Одной из основных составляющих бюджета территориального фонда являются страховые взносы на неработающее население. Как и везде, они уплачиваются правительством области. Отрадно отметить, что к 2007 г. они возросли в 1,4 раза в сравнении с 2004 г. Ведь от полноты уплаты взносов на страхование неработающего населения зависит уменьшение дефицита финансирования территориальной программы ОМС. Естественно, ведется огромная работа в этом направлении.

Однако обеспечить наполнение бюджета - это только часть дела. Важно эффективно и целевым образом израсходовать с таким трудом собираемые средства. И здесь на первый план выходит тарифная политика. Совместно с правительством области, Департаментом здравоохранения наш территориальный фонд большое внимание уделяет расчету этих тарифов. В этом плане чрезвычайно трудно решить две задачи. С одной стороны, обеспечить равные условия работы ЛПУ, а с другой - учесть индивидуальные особенности каждого медицинского учреждения. Ведь здравоохранение у нас разное. В одном муниципалитете - развитая эндокринологическая служба, в другом имеется отделение искусственной почки, а в третьем - специализированный урологический центр. И надо, проводя справедливую тарифную политику, не разрушать имеющихся особенностей, достоинств больниц и поликлиники.

-Бывший руководитель ФОМС Дмитрий Рейхарт считал, что многие проблемы отечественной медицины удастся решить, если тариф ОМС будет оплачивать 100% стоимости медицинской помощи. Что, на ваш взгляд, полный тариф даст здравоохранению?

-Прежде всего, равные условия оплаты медицинской помощи ЛПУ, где бы они ни находились. От доходной части бюджета муниципального образования тогда не будет зависеть благополучие лечебных учреждений. Можно предположить, что муниципальное образование, освободившись от необходимости финансирования значительной части расходов медицинских учреждений, будет иметь возможность направить высвободившиеся средства на покупку современного оборудования для родной больницы или на капитальный ремонт ее зданий.

Особенность одноканального финансирования и в том, что оно позволит содержать не сеть медицинских учреждений, а оплачивать непосредственно медицинские услуги. Это приведет к эффективному использованию материальных ресурсов отрасли. Кроме того, это означает переход к страховой модели финансирования, когда деньги следуют за пациентом.

-Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова на совещании в феврале 2008 г. заявила: «Первая стратегическая задача • профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны». Как известно, сегодня определенные затруднения вызывает не только выполнение стандартов в разных территориях, но и лечение иногородних граждан во многих лечебных учреждениях. Существует ли такая проблема в Ивановской области? И как осуществляются расчеты между территориальными фондами ОМС?

- Мы на практике реализуем принцип всеобщности ОМС. ТФОМС по Ивановской Области проводит значительный объем работы по межтерриториальным расчетам. За все годы существования ОМС возрастало число случаев оказания медицинской помощи иногородним гражданам на нашей территории. И наоборот, ивановцы получили законное право лечиться в клиниках других регионов.

Приведем такие цифры. За 2007 г. в ЛПУ было пролечено 44 475 тыс. иногородних граждан, что в 1,15 раз больше, чем в 2006 г. Нами выставлено 1089 счетов в 85 регионов нашей страны на сумму 41,08 млн. руб. Получено денежных средств из других субъектов РФ 38,88 млн. руб., что в 1,14 раза больше, чем в 2006 г.

Конечно, процесс этот с двухсторонним движением. Так, в 2007 г. в других субъектах РФ пролечились 43 568 наших жителей, что в 1,6 раза больше, чем годом ранее. В 78 регионов страны проведена оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную ивановцам на сумму 26,33 млн. руб.

- Как считают эксперты, главная задача в сфере здравоохранения - обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи. Для этого государству предстоит принять решение о путях совершенствования здравоохранения и системы ОМС. Минздравсоцразвития России разрабатывает в этой связи концепцию развития здравоохранения до 2020 г. На ваш взгляд, какие положения по развитию ОМС следует включить в этот стратегический документ?

- Концепция развития здравоохранения - серьезный проект. И конечно, мы не остались в стороне от ее обсуждения. Свои предложения наш фонд вносил по разным вопросам. Например, по поводу высокотехнологичной медицинской помощи. Наша точка зрения - необходимо принять нормативный документ, регламентирующий четкий перечень ее видов. Затем разграничить ее по источникам финансирования, по месту оказания. Особое внимание, по нашему мнению, надо уделить условиям ее предоставления на платной основе.

Еще предложение - источники финансирования программы государственных гарантий целесообразно сконцентрировать в одном канале через систему ОМС.

Нецелесообразно включать в оплату через систему ОМС медицинскую помощь, оказываемую при психических расстройствах, онкологических заболеваниях.

Выступаем за то, чтобы установить для территориальных фондов ОМС статус территориальных представительств федерального фонда, предусмотреть выполнение ими функции страховщика, хотя бы в отношении граждан, зарегистрированных в других субъектах РФ.

Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях оставить как часть набора социальных услуг или в виде отдельной программы.

Государственные и муниципальные учреждения не должны оказывать платные услуги. Если же им разрешается предоставлять платные услуги, то должен быть принят закон о порядке и условиях их оказания. Как вариант - только через хозрасчетную деятельность (без участия сторонних юридических лиц). При этом следует продумать механизм контроля за осуществлением этой деятельности со стороны субъектов ОМС. Пора предусмотреть возможность возврата пациентам необоснованно привлеченных денежных средств. Виды платной медицинской помощи хотелось бы четко определить.

Необходимо разработать и внедрить электронную историю болезни (с соответствующей защитой), что позволит контролировать объем и качество медицинской помощи.

В законодательном порядке следует предусмотреть выделение средств для оплаты курсов повышения квалификации медицинских работников.
Повышению качества медицинской помощи могут способствовать уменьшение нагрузки на врача и повышение заработной платы.

-Юрий Михайлович, можно ли утверждать, что защита прав застрахованных в системе ОМС Ивановской области осуществляется на должном уровне? Расскажите, пожалуйста, об этом разделе работы.

-В этом году количество обращений застрахованных граждан в территориальный фонд и СМ К увеличилось в 1,8 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Таких обращений набралось 3,5 тыс., из них 98,6% - в СМК. Это произошло за счет значительного увеличения количества консультаций по порядку выдачи и обмена полисов в филиале «Ивановский» ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М». Дело в том, что с января прошлого года этой компании доверено оказание услуг по ОМС не только работающим гражданам, но и неработающему населению. Именно эти обращения за консультацией явились причиной более 94% всех обращений.

Подавляющее большинство обращений устные, из общего числа их доля жалоб равна 1,6%. Половина таких обращений признана обоснованными. В структуре их на первом месте жалобы по поводу взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 41,3%, на втором месте -отказы в медицинской помощи ЛПУ по программе ОМС - 24%, на третьем - жалобы на организацию работы ЛПУ - 17,2%.

Все обоснованные обращения граждан в СМК и ТФОМС были разобраны и урегулированы в досудебном порядке.

Остается стабильно низким число жалоб на качество оказываемой помощи, этику и деонтологию медицинских работников. Количество обращений по поводу взимания денежных средств за медицинскую помощь в рамках ОМС за прошедшие 6 лет неизменно держится на уровне 20-30 за год. Но мы прекрасно понимаем, что это не повод для самоуспокоения.